医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，定点医药机构或个人一旦触碰红线，罚不罚、怎么罚、罚多少？11月3日，山西晚报·山河+ 记者从省医保局获悉，《医疗保障行政处罚裁量基准适用办法》（以下简称《办法》）和《医疗保障行政处罚裁量基准》已印发并开始实施，对医保违法行为逐档细化处罚标准，有效期五年。

医疗保障行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门依法行使行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定行政处罚种类及处罚幅度的权限。

《办法》明确，有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的；违法事实不清、证据不足的；违法行为轻微并及时改正、未造成危害后果的；当事人有证据足以证明没有主观过错的；违法行为在二年内未被发现的（涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，期限延长至五年）；法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

其中，“违法行为轻微”被具体化为没有造成医保基金损失，或者损失金额较小；“及时改正”指当事人主动或在医保部门规定期限内改正并退回基金损失；“没有造成危害后果”指未造成基金损失，或造成损失但及时主动退回且未造成不良社会影响及其他危害后果。

此外，《办法》规定了“初违可不罚”的情形：初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗等涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施重复享受医疗保障待遇等违法行为。危害后果轻微则限定为个人造成基金损失不满1000元、定点医药机构造成基金损失不满5000元，且基金已追回、未造成重大不良社会影响及其他危害后果。

不予处罚不等于“一放了之”。《办法》要求，对依法不予行政处罚的，医保部门仍应责令改正或限期改正、责令退回基金损失，同时可开展医保法治教育，要求当事人作出遵守法律法规的承诺。

《办法》第十二条明确应当从轻或减轻处罚的六类情形：已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的；配合行政机关查处违法行为有立功表现的；法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

有五类情形则从重处罚：违法情节恶劣、造成严重危害后果的；责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

具体如何“轻”如何“重”？《办法》规定，具有一种从轻或减轻情形的，在裁量基准规定的“处罚裁量标准”内降低一个裁量阶次给予处罚，但最终处罚数额或倍数须低于“一般”裁量阶次中最高的处罚裁量标准；具有两个以上从轻情节且不具有从重情节的，在对应处罚幅度内按最低档次实施处罚。另外，具有一种从重情形的，提高一个裁量阶次从重给予处罚，但最终处罚数额或倍数须高于“较重”裁量阶次中最低的处罚裁量标准；具有两个以上从重情节且不具有从轻或减轻情节的，在对应处罚幅度内按最高档次实施处罚。既具有从轻或减轻情节、又具有从重情节的，综合认定后确定处罚裁量标准。减轻处罚原则上不得低于法定最低处罚金额或者倍数的30%。

《医疗保障行政处罚裁量基准》将违法行为划分为“轻微”“一般”“较重”“严重”四个裁量阶次，逐档明确处罚标准，覆盖九类违法行为。

医保经办机构骗保的，处骗取金额2至5倍罚款。

定点医药机构分解住院、过度诊疗、重复收费等，处损失金额1至2倍罚款；拒不改正或造成严重后果的，暂停相关责任部门6至12个月医药服务。

定点医药机构内部管理不到位且拒不改正的，处1万至5万元罚款，按情形数量分档。

定点医药机构骗保的，处骗取金额2至5倍罚款，暂停相关责任部门6至12个月医药服务，直至解除服务协议。

个人骗保方面，造成基金损失或骗取基金不满5000元的，处骗取金额2倍以上不满2.75倍罚款，暂停联网结算3个月以上5个月以下；5000元以上不满5万元的，处2.75倍以上不满3.5倍罚款，暂停6个月以上7个月以下；5万元以上不满10万元的，处3.5倍以上不满4.25倍罚款，暂停8个月以上10个月以下；10万元以上的，处4.25倍以上5倍以下罚款，暂停11个月以上12个月以下。

个人将医保凭证交由他人冒名使用等，造成基金损失1000元以上的，暂停联网结算3个月，每增加100元增加暂停1个月，直至1900元以上暂停12个月。

骗取医疗救助资金的，责令退回，处非法获取价值2倍以下罚款；也可对救助对象调减、停止社会救助。

用人单位不办理医疗（生育）保险登记，逾期不改正的，按超过法定登记期限时长分档，处应缴保险费数额1倍至3倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下罚款。

药品采购投标违法行为，比如以低于成本报价竞标或以欺诈、串通投标等方式竞标的，没收违法所得，处中标项目金额5‰至10‰罚款，对相关责任人员处单位罚款数额5%至10%的罚款；情节严重的，取消二年至五年参加药品采购投标资格并予以公告。

另外，《办法》明确，条例等法律法规规定以“拒不改正”作为行政处罚前置条件的，医保部门须出具《责令限期改正通知书》，责令改正期限原则上不超过30日。当事人提出的事实、理由或证据成立的应予采纳，不得因当事人陈述、申辩或申请听证而加重行政处罚。

监督方面，各级医保部门应通过集体讨论、法制审核、执法评议考核、案卷评查、投诉举报办理、处罚结果公开等方式加强监督；执法人员滥用裁量权的依法追究行政责任，涉嫌违纪、犯罪的移交纪检监察机关、司法机关处理。