“血常规上的数字都在参考范围内，为什么还要进一步看血片？”这是检验科经常遇到的疑问。血常规和血涂片不是重复检查，也不是“机器不准了才靠人看”。自动血细胞分析仪能快速完成红细胞、白细胞和血小板的计数与分类，并提供散点图、直方图和报警信息；这些图形像一张细胞“分布地图”。血涂片则在显微镜下观察细胞形态、成熟程度和聚集等情况。仪器擅长快速筛查，显微镜负责观察形态，两者不是“谁比谁更准”，而是在不同环节相互补充。

数值正常，也可能需要看血片

血细胞分析仪还能提示原始细胞、不成熟粒细胞或异常细胞群，但遇到复杂形态时，仪器通常只能发出报警或给出线索。即使主要数值在参考范围内，如果图形异常、结果较既往变化明显，或患者伴有贫血、出血、反复感染等表现，也可能需要进一步看血片。

国家卫生行业标准《临床血液与体液检验基本技术标准》（WS/T 806—2022）要求实验室建立血细胞分析复检程序。实验室结合检测结果、图形和报警决定是否复测、核查标本或推片。国际上广泛参考的“41条复检规则”提供了基本框架，各实验室仍需结合仪器、标本来源和患者构成进行验证和调整。复检用于有针对性地核实可疑结果。

显微镜下能看到什么

血片可以观察外周血中是否出现原始细胞、明显增多的幼稚粒细胞，或者健康成人外周血中通常不见的有核红细胞。成熟红细胞一般没有细胞核。红细胞大小不一、呈球形或出现碎片，以及白细胞毒性颗粒、空泡等变化，都可为进一步判断提供线索。这些形态只是线索，不能单独确定病因。血片还能识别检测干扰。有些人的血小板会在乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中发生体外聚集，在试管里“抱成一团”，使仪器计数假性降低。

两个实际工作中的例子

一位13岁男孩因发热、咽痛就诊，血常规多数计数项目没有明显异常，淋巴细胞比例为60%。我在审核结果时发现，散点图上的淋巴细胞区与单核细胞区没有清晰分开，而是融合并向上延伸，提示其中可能混有仪器难以准确分类的细胞。按复检程序推片后，人工白细胞分类显示，异型淋巴细胞约占白细胞总数的42%。结合发热、咽痛等表现，提示传染性单核细胞增多症等疾病的可能，因此建议进一步进行EB病毒相关检查；最终仍需结合病史和后续检查判断。

还有一次在社区医院支医时，一位中老年体检者的白细胞和血红蛋白没有明显异常，血小板计数只有13×10⁹/L。按照实验室复检规则，这样的低值需要及时复测并推片，确认是真性减少，还是血小板聚集等因素造成的假性降低。当时患者没有明显出血，采血管中也看不到肉眼可见的凝块，但这并不能证明低值一定是假的。推片后，镜下可见大量血小板聚集成团，提示可能存在EDTA相关体外聚集。实验室改用枸橼酸钠抗凝管重新采血，并按程序处理抗凝液造成的稀释影响，血小板计数约为200×10⁹/L。结合两次检测结果和镜下聚集情况，支持第一次低值主要与体外聚集有关。

血小板计数明显降低时，不能自行认定为“假性减少”。如果伴有皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血、血尿或黑便等异常出血，应及时就医；即使没有出血，也应尽快完成复检。这也是我在基层工作中的体会：结果与患者表现明显“不相称”时，应回头核对标本、仪器图形和细胞形态。

看血片不等于已经确诊

血涂片发现异常，并不等于已经确诊某种疾病；没有发现明显异常，也不能排除所有血液系统疾病。是否需要骨髓检查或其他检查，应由医生结合病情判断。“看血片”只是检验人员在发出报告前，对可疑数字或图形再核实一遍。

作者：广州中医药大学第一附属医院重庆医院（重庆市北碚区中医院）沈甜

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