无创呼吸机是儿科常用的呼吸支持手段，通过鼻罩或鼻塞提供正压通气以改善通气功能。但长时间使用易致患儿鼻黏膜干燥、糜烂、出血，而气道分泌物多时需吸痰，吸痰又可能加重鼻出血。呼吸支持不能停、鼻子却在出血，该如何处理？

一、两难从何而来

无创呼吸机工作时，气流持续经过鼻腔，会带走鼻黏膜的水分，导致黏膜干燥、充血。鼻罩或鼻塞长时间压迫鼻部，局部血液循环不畅，黏膜更容易破损。如果患儿本身有凝血功能异常或鼻腔感染，出血风险还会进一步上升。

而吸痰是清除气道分泌物的必要操作。吸痰时，吸痰管从鼻腔插入，会摩擦已经脆弱的鼻黏膜，负压吸引又可能把已形成的血痂吸掉，导致再次出血。不吸痰，分泌物堵在气道里，通气效果变差，患儿缺氧加重；吸痰，鼻子又出血，形成恶性循环。

二、先分清出血原因再决定

1.黏膜干燥糜烂出血：这是最常见的情况。出血量一般不大，多为渗血或涕中带血，鼻腔前端可见黏膜充血、糜烂。这种出血通过加强湿化、局部涂抹保护剂就能改善。

2.鼻罩压迫性溃疡出血：鼻罩边缘长期压迫鼻梁或鼻翼，导致局部皮肤黏膜破损。出血位置固定，和鼻罩接触部位一致。需要调整鼻罩位置或更换合适尺寸。

3.凝血功能异常出血：如果患儿本身有血小板减少、凝血因子缺乏，出血可能量较大、不易止住，且可能不止鼻腔一个部位。这种情况需要先纠正凝血功能。

4.鼻腔感染出血：鼻腔有脓性分泌物、黏膜红肿明显，出血伴有异味。需要针对感染处理。

分清原因，才能决定下一步怎么走。

三、止血与吸痰如何兼顾

1.先止血，再评估是否需要吸痰

发现鼻出血时，首先暂停无创呼吸机，用无菌棉球或明胶海绵轻轻填塞鼻腔前端压迫止血。同时让患儿保持坐位或头稍前倾，避免血液倒流。止血过程中要密切观察患儿的呼吸情况，如果血氧下降、呼吸费力，说明气道分泌物已经影响通气，需要在止血的同时准备吸痰。

2.吸痰操作要更轻柔

如果必须吸痰，选择较细的吸痰管，润滑后从口腔插入，尽量不经过出血侧鼻腔。负压控制在较低水平，吸痰时间不超过10秒，避免反复刺激。吸痰前后给予纯氧，减少缺氧风险。

3.不要强行吸净

如果鼻腔出血明显，不要强求一次把痰吸干净。可以先吸出口腔和咽部的分泌物，保证上气道通畅，等鼻出血稳定后再评估是否需要进一步吸痰。

4.必要时更换呼吸支持方式

如果鼻出血反复发生，无法有效止血，且患儿仍需呼吸支持，可以考虑暂时改用口鼻罩或气管插管，让鼻腔得到休息和修复。

四、预防比处理更重要

1.加强湿化：无创呼吸机的湿化罐温度要合适，一般保持在32到37摄氏度，湿度充足能减少鼻黏膜干燥。可以在鼻腔前端涂抹少量凡士林或专用保湿剂，形成保护膜。

2.选择合适的鼻罩或鼻塞：尺寸过大容易漏气，尺寸过小压迫更重。定期检查鼻部皮肤，发现发红或压痕及时调整位置或更换类型。

3.定时放松鼻罩：每2到4小时松开鼻罩片刻，让鼻部皮肤和黏膜得到休息。放松期间可以改用口鼻罩过渡。

4.保持鼻腔清洁：用生理盐水滴鼻或喷雾，软化分泌物和血痂，不要用棉签或镊子强行挖取。

5.吸痰前先评估：不是所有分泌物都需要吸。如果患儿呼吸平稳、血氧正常、听诊无明显痰鸣音，可以先观察。必须吸痰时，先润滑鼻腔，动作轻柔。

五、家属能做什么

1.观察并记录：注意患儿鼻腔有无渗血、血痂，吸痰时痰液中有无新鲜血液，记录下来告诉护士。

2.不要自行处理：看到鼻出血不要慌张，不要用纸巾乱塞，也不要自己吸痰。立即叫护士处理。

3.配合湿化护理：保持病房湿度适宜，遵医嘱给患儿鼻腔涂抹保湿剂。

4.安抚患儿：患儿哭闹会增加鼻腔压力和出血风险，尽量安抚使其保持安静。

无创呼吸机患儿鼻出血与吸痰的两难，重点在于平衡。先分清出血原因，以止血为先，吸痰轻柔，必要时更换呼吸支持方式。日常护理中，加强湿化、选对鼻罩、定时放松、吸痰前评估，这些措施做到位，就能减少两难的发生。遇到问题不要慌，及时找护士处理，患儿才能平稳度过呼吸支持的每一天。

作者：宜宾市第二人民医院 蒋冬梅