肝癌的治疗不只有手术切除。部分患者因肿瘤较大、多发、位置靠近重要结构，或肝硬化后剩余肝功能有限，不能直接手术；另一些患者则需要先控制病灶，再争取切除、移植或长期带瘤生存的机会。介入治疗利用血管通道或影像引导，把治疗尽量集中在肝内病灶附近，是肝癌综合治疗的重要组成部分。不过，局部更集中不代表毫无全身反应，也不是所有分期都适合采用同一种方法。

一、介入治疗不只一种方法

（一）从供血动脉处理肿瘤

肝癌病灶的血供多来自肝动脉。经导管动脉化疗栓塞，也就是TACE，通常从手腕或腹股沟处的动脉送入细导管，在造影下找到肿瘤供血分支，再注入化疗药物和栓塞材料，使局部药物浓度升高并减少肿瘤血供。肝动脉灌注化疗则通过导管持续或分次向肝动脉输送药物，是否同时栓塞、使用哪种方案，要根据病灶范围和血管情况决定。

（二）在影像引导下消融

消融治疗是在超声或CT等影像引导下，把消融针准确送入肿瘤，通过热能或其他能量破坏病灶。它更适合数量较少、体积较小且位置允许安全穿刺的肿瘤，部分早期患者可获得接近根治性的局部控制。病灶靠近大血管、胆管、胃肠道或膈肌时，消融范围和并发症风险会改变；较大的单发或多发肿瘤，有时会考虑消融与TACE联合。

二、是否适合要看整体条件

（一）肿瘤分期只是起点

医生不仅看肿瘤大小和数目，还要了解它位于肝脏哪一段、是否侵犯门静脉或肝静脉、有没有肝外转移。与此同时，胆红素、白蛋白、凝血功能、腹水和肝硬化程度决定肝脏能承受多大治疗强度。相同大小的肿瘤，若剩余肝功能、供血血管和体力状态不同，介入方案也会不同，因此不能仅凭一张影像报告判断能否治疗。

（二）常要联合其他治疗

介入主要控制肝内病灶，已经存在血管侵犯、肝外转移或复发风险较高时，医生可能把它与靶向治疗、免疫治疗、放疗或其他方法组合。部分肿瘤经治疗缩小后可重新评估手术机会。也有患者以控制进展和保护肝功能为主要目标。治疗团队会在肿瘤控制与正常肝组织损伤之间取舍，不能为了追求影像上的完全坏死而反复无条件栓塞。

多学科讨论还要安排各种治疗的先后顺序。病灶负荷大时，可先用介入缩小或控制肿瘤，再根据影像变化和肝功能决定是否继续介入、转为系统治疗，或评估手术。若治疗后肿瘤仍进展、肝功能下降或血管条件改变，反复采用同一种操作未必有利，方案需要随病情调整。

三、治疗前后都要看肝功能

（一）术前检查决定安全范围

治疗前通常要复核增强CT或磁共振，检查血常规、肝肾功能和凝血指标，并了解乙肝或丙肝是否得到规范控制。使用造影剂者还要评估过敏史和肾功能，正在服用抗凝或抗血小板药物的人应告知医生，不能自行停药。若有明显黄疸、难以控制的腹水、严重感染或肝功能储备很差，介入的获益和风险需要权衡。

（二）术后反应要分清轻重

TACE后短期发热、右上腹疼痛、恶心、食欲下降和乏力常见，医护人员会结合体温、疼痛程度和化验结果判断是否属于栓塞后反应。回家后若高热不退、腹痛持续加重、反复呕吐或穿刺处出血、肿胀，应尽快就医。出现皮肤和眼白明显变黄、腹围快速增加、意识模糊等表现，也要立即就诊。症状缓解并不等于肿瘤已经受控，仍要按计划复查影像、肝功能和肿瘤标志物。

术后早期要保护穿刺部位，并按要求卧床或限制患肢活动，具体时间取决于穿刺路径和止血方式。恢复饮食和饮水要结合恶心程度、肾功能及医生要求；有腹水或低钠血症的人不能自行大量补水。处方药应按要求使用，不要因发热或乏力自行加用抗生素、退烧药或成分不明的草药。

四、小结

肝癌不能手术时，TACE、肝动脉灌注化疗和影像引导消融可为部分患者提供局部控制机会。能否采用、做几次以及是否联合系统治疗，要由肿瘤范围、血管侵犯、肝功能和全身状况共同决定。治疗后按时复查和识别严重不良反应，与完成操作同样重要。

作者：宜宾市第五人民医院  吕和敏

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