不少居民签约后只记得家庭医生，却不知道团队中的护士能做什么。家庭医生签约并不是配备一名随叫随到的私人医生，而是由基层医生、护士及其他专业人员按协议提供连续服务。护士熟悉居民的健康档案和日常管理情况，能在两次就诊之间完成随访、监测指导、用药核对和风险提醒，也能把发现的问题及时转给团队医生。居民主动使用这些服务，往往比只在不舒服时临时就医更实用。

一、从健康档案和随访做起

（一）更新资料，找出需要优先关注的问题

签约初期或年度评估时，护士会核对既往疾病、过敏史、长期用药、近期住院和检查结果，并测量血压、体重等指标，完善居民健康档案。对老年人还可能询问跌倒、记忆、营养和生活自理情况；对孕产妇、儿童及其他重点人群，则按相应规范安排服务。居民应把药盒、出院记录和近期报告带齐，如实说明保健品和自行购买的药物，这些信息会影响团队判断后续随访的重点。

（二）慢病随访不只是测一次数值

高血压、糖尿病等慢病随访时，护士除了测血压或了解血糖，还会询问家庭监测记录、漏服药、低血糖、头晕水肿等情况，并了解饮食、活动和睡眠变化。一次数值异常不一定代表方案必须改变，护士会先核对测量方法、服药时间和近期身体状况，再把需要调整治疗的问题交给医生。随访频次也不是人人相同，近期指标波动、刚出院或自我照护困难者，通常需要更密切的联系。若指标稳定，随访则帮助居民维持原有节奏，并按计划完成化验、眼底或足部等相关检查。

二、把健康指导变成能执行的做法

（一）教会正确监测并看懂记录

护士可以现场检查血压计袖带是否合适，示范测量前休息、坐姿和重复测量方法；使用血糖仪的居民，还可学习采血、试纸保存和记录进餐用药时间。家庭记录不是数值越多越好，而要能回答具体问题，例如血压是否在服药前持续偏高，或低血糖是否总在运动后发生。居民把记录带到随访中，护士更容易发现测量误差和变化规律，也能提醒何种结果需要当天联系团队。

（二）核对用药和生活安排

面对多种慢病用药，护士可帮助居民整理药名、剂量、服用时间和常见不良反应，发现重复购药、忘服或错误储存后，再请医生确认处方。饮食和运动指导也应结合现实条件：高血压患者可从看食品标签、减少腌制品开始，糖尿病患者要把主食量、运动时间与降糖药配合好，体力较差者先选择安全强度。老人足部护理、预防跌倒和家庭照护者的操作方法，也可以在随访中逐项学习。护士提供的是执行方法，居民不能据此自行停药、换药，也不必一次改变所有生活习惯。

三、出现变化时帮助衔接就医

（一）发现异常后联系医生或协助转诊

随访中若发现血压或血糖持续异常、新出现药物不良反应、慢病症状加重，护士会整理时间、数值和伴随表现，联系团队医生进一步判断。需要上级医院检查或专科治疗时，团队可按当地流程提供就诊指导、预约或转诊衔接；出院后，护士还可核对医嘱变化和复诊时间。突发胸痛、呼吸困难、意识障碍或一侧肢体无力等急症不能等待下次随访，应直接呼叫急救。

（二）上门和线上服务都有适用条件

部分地区会为行动不便、失能或确有需要且符合条件的签约居民提供上门随访、康复护理或家庭病床相关服务，但项目、次数和费用以签约协议及当地规定为准，也要先评估居家环境和操作安全。电话、信息平台等线上方式适合健康咨询、结果反馈和预约提醒，不能替代必须面对面完成的检查与操作。居民可保存团队的正规联系方式，并提前问清服务清单、联系时段和紧急情况的处理渠道。

四、小结

签约团队护士能把健康档案、慢病随访、监测教学、用药核对和就医衔接贯穿起来。居民随访时带齐药物和记录，提出正在遇到的具体困难，服务会更有针对性。护士不能替代医生诊断开药，急症也不能等上门；具体服务项目应以当地协议清单为准。

作者：绵阳市游仙区小枧中心卫生院  魏琳