办案团队分析研讨李某甲等人特大医保诈骗案，深挖案件背后深层次问题。山西日报通讯员摄

省检察院向相关单位公开送达检察建议书。山西日报通讯员摄

今年9月初，最高检、国家医保局联合发布“依法惩治医保骗保犯罪 守护医保基金安全”典型案例，我省一依法惩治定点医疗机构人员骗保犯罪案例入选。

大同市检察机关从医保系统中一批疑点重重的报销单据入手，逐步揭开这起特大医保诈骗案的隐秘面纱：定点医疗机构的实际控制人、组织管理者李某甲等人以“免费住院、免费接送、免费吃饭以及出院返现”等为噱头，诱导参保人员住院，以虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金人民币1296万余元。3名主犯最终因诈骗罪被判处无期徒刑至有期徒刑十年不等，各并处罚金。

医保基金是人民群众生命健康的“兜底保障”，其安全关系国计民生。面对伸向民生底线的黑手，我省检察机关依法打击违法犯罪，同时针对监管漏洞制发检察建议，推动源头治理。

揭露

康养机构背后的骗保流水线

“去那儿住院，包吃包住包接送，还能拿好处。”曾经一段时间，在大同，群众对某护理院有着这样的说法。案发前，该护理院系大同市医保定点医疗机构。在外人眼中，这是一家专门为老年人提供康养诊疗服务的正规机构。事实上，其背后却暗藏一条运转数年的骗保链条。

自2016年起，该护理院实际投资人李某甲伙同管理者李某乙等人，打起了国家医保基金的歪主意。周边村镇部分老年人因对医保政策了解不足、防范意识不强，以为去了就能领补贴，被诱导将自己的医保卡交给了该护理院。很多老年人在不知情的情况下被登记办理了住院手续，而且医保卡里凭空多出几千元的医保报销记录。

随之出现的是“空挂床位”。绝大多数拿到好处费的老年人并未真正入院接受治疗。“紧接着，护理院的造假流程启动，工作人员批量炮制虚假住院病历，虚构理疗、手术等诊疗项目，虚开各类药品清单。”办案检察官说，一份份伪造完备的材料递交医保部门后，国家医保基金便流入犯罪分子的私人腰包。

2021年3月，大同市公安局发现线索后立案侦查。大同市检察院依法介入，多次联合公安、医保等部门召开联席会议，引导侦查取证。省检察院强化统筹指导，确保案件高质效办理。“重点排查一人多次报销、同单位或同区域多人集中报销等异常情形……”办案检察官结合案件特点，梳理出详尽的侦查提纲。

然而，梳理庞大且专业的医保数据成为横亘在大家面前的一道难题。对此，检察机关一方面运用大数据碰撞与比对手段，全方位揭露虚假病历背后的骗保真相，另一方面积极协调医保、审计部门专业人员组建联合办案组，结合犯罪手段、人员层级分工分类审计骗保金额，准确核算医保基金损失。

“该案犯罪手段高度隐蔽，‘空挂床位’与真实住院记录交织，‘小病大治’与合理医疗行为界限模糊。作案周期横跨五年，海量病历、报销单据需要逐一核对，取证工作量大到超乎想象。”办案检察官回忆说。然而，凭着一股毅力与韧劲，办案人员还是将涉案人员众多、证据专业性强、诈骗金额认定难度大等一块块“硬骨头”啃了下来。

经查，从2016年到2021年，这家护理院累计套取国家医保基金1296万余元，涉案人员16人。

穿透

精准惩治与全力挽损并行

随着证据逐步夯实，审查起诉阶段的穿透式审查同步推进。

“医保基金一分一厘都属于老百姓，既不能放过任何一名犯罪分子，也绝不能让国家的民生资金白白流失。”办案团队统一思路，直面错综复杂的证据迷雾，逐笔梳理资金流向，核对团伙成员通讯记录、分工台账，全面审查医保结算数据、资金流向凭证、虚假病历等证据材料，细致梳理人员分工、获利模式，交叉印证全部证据链。

“医保诈骗是典型的团伙犯罪，必须做到全链条打击，不给犯罪留下漏洞。”办案检察官敏锐发现，除公安机关移送的犯罪嫌疑人之外，还有多名参与实施犯罪的关键人员未到案。据此，大同市检察院启动追加起诉程序，在审查起诉阶段成功追加起诉6名漏犯，将团伙内部尚未追责的涉案人员全部纳入刑事追责范围。

从幕后投资人、法定代表人、副院长、科室负责人，再到普通医护、药房工作人员等，该案涉案人员层级盘根错节。如何精准划分责任，实现罪责刑相适应，成为又一道难题。

针对医疗医保领域犯罪组织化、群体化、链条化的特点，办案团队全面落实宽严相济刑事政策，结合各行为人在犯罪中的地位作用、获利情况，综合考量退赃退赔、认罪悔罪等情节，划分不同层级分类处置。对于案件组织者、首要分子及在共同犯罪中起主要作用的骨干人员，依法从严惩治，深挖上下游黑色产业利益链，实现全链条打击。对于部分参与度较低，认罪认罚、主动退缴违法所得、犯罪情节轻微的普通从业人员，检察机关依法作出不起诉决定。

“秉承政治效果、法律效果、社会效果相统一办案原则，既要严惩首恶，也要教育挽救失足人员。但不起诉不代表不处罚，我们严格落实行刑反向衔接机制，抓实医保领域不起诉案件后续监督，推动刑事追责与行政追责无缝衔接，确保罚当其罪、挽损到位。”办案检察官说。

惩治犯罪和追赃挽损同步推进。面对主犯李某甲刻意转移、隐匿财产的对抗行为，办案检察官顺着资金流向深挖彻查，督促公安机关依法查封其名下价值1000余万元的自建楼房，以及由其出资购买登记在亲属名下的涉案车辆。同时多次开展释法说理，督促引导犯罪嫌疑人主动退赃退赔。

2023年3月6日，大同市平城区市场监管部门对该护理院作出行政处罚，依法吊销其营业执照。经大同市检察院提起公诉，2024年1月2日，大同市中级人民法院经审理，以诈骗罪判处3名主犯无期徒刑至有期徒刑十年不等，各并处没收个人全部财产至30万元罚金不等；其余12名被告人均获有罪判决。一审宣判后，部分被告人提出上诉。同年6月，省高级人民法院裁定驳回上诉，维持原判。

赋能

以检察建议筑牢监管防线

数据显示，自2023年以来，全省检察机关对欺诈骗保案件批准逮捕130余件310余人，提起公诉150余件590余人。

“骗保犯罪如今已由个人零星盗刷医保卡的简单模式，演变为公司化运营团伙犯罪。骗保团伙分工十分清晰，有专门招揽参保群众的中介，有机构内部伪造病历的工作人员，还有专门处理资金的财务人员，部分团伙甚至专门研究医保政策，反侦查能力很强。”省检察院检察官代艳华说。

“办案中，我们发现，很多案件查办时，基金损失已经造成，追赃挽损难度极大。”省检察院检察委员会专职委员张彦丽坦言，“我们必须思考，为什么这些漏洞会长期存在？监管的‘篱笆’到底哪里松了？”

检察履职循着“‌个案办理—‌类案监督—‌系统治理”路径逐步‌跃升。为达成“办理一案、治理一片”的效果，省检察院启动社会治理检察建议程序，从制度层面为医保基金监管堵漏。该院组建了专业化办案组，扎实深入开展调研找病灶，同时对全省近三年办理的医保诈骗案件进行了大数据复盘。经过数月的深挖细查，一份翔实的《关于医保基金监管问题的调查报告》出炉。

“监管机制不完善、责任压实不到位、监管能力不足、普法宣传缺位……”报告中，四大类问题被精准锁定，每一个问题背后，都有扎实的案例和数据做支撑。‌

2025年4月，省检察院向相关部门制发检察建议。相关部门高度重视，迅速在全省范围内开展医保基金专项整治行动，对辖区内定点医疗机构开展拉网式排查，补齐制度短板，健全医保基金监管长效机制：深化大数据赋能监督，推动医保基金监管从“人海战术”向“智慧治理”转变，同时联合第三方专业机构和医疗专家组成专业队伍，进行飞行检查、交叉检查。

“检察机关办理案件，不只是惩治犯罪分子，更帮我们找准了监管盲区，为行业治理提供了坚实的法治支撑。”相关部门工作人员感慨道。

从分类查明骗保方式、完善证据体系，到强化诉讼监督、依法追诉漏犯；从全力追赃挽损、最大限度挽回基金损失，到推动向事前预防转型、向部门联动转变，法治的力量正在转化为社会治理的真实效能。“守护好人民群众的‘救命钱’，是检察机关义不容辞的责任。”省检察院党组成员、副检察长史海东表示，全省检察机关将持续抓实医保基金管理突出问题专项整治工作，切实为人民群众的健康福祉筑牢坚实法治防线。

法言微评

既要“零容忍”更要“治根本”

刘云峰

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，其安全、高效运行直接关系到千家万户。我省检察机关办理的定点医疗机构人员骗保案，充分体现依法从严惩治的总基调，凸显了多部门间的协作配合，形成了全链条监督整治合力，为推动医保基金管理突出问题专项整治走深走实提供了有益借鉴。

对蚕食“救命钱”的黑手，必须“零容忍”、严惩治。该案参与人数多，链条长，案情复杂，为夯实证据基础，检察机关围绕“空挂床”“假住院”等多种骗保行为，通过核实诊疗记录查明骗保手段，结合护理院及医保结算系统数据等证据锁定犯罪行为。利剑直指犯罪行为：谁敢伸手动群众的“救命钱”，谁就要付出沉重代价。

守护医保基金安全，既要在精准惩治上下功夫，还要在“追得回”上见真章。审查起诉阶段，检察机关深挖监督线索，精准锁定漏犯。经依法追诉，相关人员均获有罪判决。检察机关还顺着资金流向深挖彻查，对主犯刻意转移、隐匿的财产依法查封，最大限度挽回了基金损失。追赃挽损越彻底，群众的损失就越小，公平正义也就越真切可感。

漏洞何以长期存在？根子在于制度和监管的“篱笆”没有扎紧。若只做个案打击，漏洞仍在，乱象便会再生。我省检察机关的可贵之处，正在于跳出“就案办案”，沿着“个案办理—类案监督—系统治理”的路径向前一步：对全省近三年医保诈骗案件开展大数据复盘，精准锁定监管机制不完善、责任压实不到位、监管能力不足、普法宣传缺位等问题，向相关部门制发检察建议，推动全省开展专项整治和拉网式排查，让监管从“人海战术”迈向“智慧治理”，促进日常监管效能提升。这份检察建议获评2025年度全国检察机关优秀社会治理检察建议。

守好医保基金，既要有“零容忍”的坚决，更要有“治根本”的智慧。唯有多管齐下、标本兼治，让制度更严密、监管更精准、群众更警醒，才能筑牢医保基金安全的防线，让每一分“救命钱”都花在刀刃上、用在急需处。